Порядок прикрепления к федеральному государственному казенному учреждению «Поликлиника № 4 Федеральной таможенной службы»
(далее - поликлиника) для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи
1. В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год врача-терапевта.
2. Граждане, выбравшие Поликлинику для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории города
Санкт- Петербурга, в целях прикрепления на медицинское обслуживание к Поликлинике обращаются с письменным заявлением лично или через своего представителя на имя начальника поликлиники.
3. Бланк заявления о прикреплении на медицинское обслуживание в Поликлинику выдается гражданину работником регистратуры.
4. Заявление должно содержать следующие сведения:
1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
пол;
дата рождения;
место рождения;
гражданство;
данные паспорта;
место жительства ;
место регистрации;
дата регистрации;
контактная информация;
4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
фамилия, имя, отчество (при наличии);
отношение к гражданину;
данные паспорта;
контактная информация;
5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
5. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, работник регистратуры, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание в поликлинику.
